Thuiszorgpremie - aanvraagformulier

  • 1Gegevens
  • 2Overzicht
  • 3Bevestiging

Gegevens van de zorgbehoevende

Staat ingeschreven in het *

Gegevens van de mantelzorger

Adresgegevens

Om het dossier naar behoren te kunnen beoordelen, dienen we over enkele documenten te beschikken.

Onderstaande zaken vraagt het Sociaal Huis rechtstreeks bij de betrokken diensten op:

  • attest gezinssamenstelling
  • attest kadastraal inkomen
  • attest FOD Sociale Zekerheid
  • info over tegemoetkomingen

Deze documenten moeten nog bij dit formulier worden opgeladen:

  • verklaring op eer dat de zorgbehoevende hoofdzakelijk verblijft in het natuurlijk thuismilieu
  • de beslissing van de FOD Sociale Zekerheid over het recht op integratietegemoetkoming en/of inkomensvervangende tegemoetkoming OF de beslissing van de Zorgkas (Zorgbudget voor Ouderen met Zorgnood)
Hierbij verklaren de zorgbehoevende en de verzorgende persoon het reglement ron de lokale thuiszorgpremie te hebben gelezen *
Beide in dit formulier vermelde personen verklaren dat deze gegevens juist zijn en geven toestemming om de nodige gegevens op te vragen via de bevoegde instanties. Ze verbinden er zich toe elke wijziging die zich voordoet in verband met de gestelde voorwaarden onmiddellijk aan het Sociaal Huis te melden. *

Contact informatie